Диагностика женщины

1. Общеклинические исследования крови

Клинический анализ крови

Бихоимический анализ крови

Гемастазиограмма

2. Группа крови, резус-фактор с определением титра антител

3. Скрининг ТОRCH

Антитела Классов IgM и IgG к возбудителям: токсиплазмоза, краснухи,

цитомегаловирусной инфекции, герпеса.

4. Противовирусные антитела:

Кровь на RW; ВИЧ, гепатит С (анти-HCV), гепатит В (HBsAg)

5. Гормональный профиль (по показаниям)

6. УЗИ органов малого таза

7. Мазки на скрытые инфекции (ПЦР – диагностика)

8. Мазок на флору и степень чистоты

9. Цитологическое исследование мазков шейки матки

10.Кольпоскопия

Жизнь без инфекций (Ж)

1. Кровь на RW; ВИЧ, гепатит С (анти-HCV), гепатит В (HBsAg)

2. Мазки на скрытые инфекции (ПЦР – диагностика)

3. Мазок на флору и степень чистоты

4. Посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Женское здоровье

1. Общеклинические исследования крови

Клинический анализ крови

Бихоимический анализ крови

Гемастазиограмма

2. Кровь на RW; ВИЧ, гепатит С (анти-HCV), гепатит В (HBsAg)

3. Гормональный профиль (по показаниям)

4. Анализ крови на онкомаркеры

5. Мазки на скрытые инфекции (ПЦР – диагностика)

6. Мазок на флору и степень чистоты

7. Посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям)

8. Кольноскопия с цитологическими исследованиями мазков с шейки матки

9. УЗИ органов малого таза

10.Консультация маммолога (по показаниям)

11.УЗИ молочных желез, маммография, цитологическое исследование из молочных желез (по показаниям)

Диагностика гинекологических заболеваний
Диагностика и терапия гинекологических заболеваний невозможны без правильной оценки данных анамнеза и основных клинических проявлений заболеваний женских половых органов.

Обследование гинекологических больных слагается из опроса (анамнестические данные) и объективного обследования больных. При появлении менструаций в 15 лет и позже можно думать об инфантилизме (недоразвитости) половых органов.

Обычно ритмичный менструальный цикл устанавливается через несколько месяцев от момента появления первой менструации. Затянувшийся период становления цикла (6 мес и более) обычно свидетельствует о неполноценности системы его регуляции, что часто наблюдается при недоразвитии половых органов.

У большинства женщин менструальный цикл продолжается 28— 30 дней. В некоторых случаях этот цикл бывает укороченным (23— 25 дней) или, наоборот, удлиненным (свыше 30 дней). Такие менструальные циклы, если они не сопровождаются нарушениями функции репродуктивной системы (бесплодие и др.), считаются вариантами физиологической нормы.

Важное значение в диагностике гинекологических заболеваний имеет оценка продолжительности менструации и количества теряемой крови. Обычно менструация длится от 3 до 5 дней, а количество теряемой крови не является значительным (отсутствуют сгустки крови). Укорочение или удлинение менструального кровотечения, а также появление скудных или обильных менструаций является симптомом ряда гинекологических и общих заболеваний организма.

Изменения менструального цикла после абортов и родов обычно возникают вследствие развития воспалительных заболеваний или нейроэндокринных нарушений. Такие больные подлежат детальному клиническому и лабораторному обследованию.

Все многообразные нарушения менструальной функции можно свести к следующим основным видам: аменорея и гипоменструальный синдром, меноррагии, метроррагии и альгодисменорея.

Аменорея — отсутствие менструаций — может наблюдаться до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. В противоположность физиологической различают так называемую патологическую аменорею, которая возникает у женщин в период половой зрелости и связана с возникновением общих и гинекологических заболеваний различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в ослаблении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно он возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия — кровотечение, связанное с менструальным циклом. Меноррагии носят циклический характер и проявляются увеличением кровопотерь во время менструаций (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями (укорочениями) их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометриты), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или же с отсутствием овуляции.

Метроррагия — ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом и обычно возникающие при различных видах расстройств функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), развитии подслизистой миомы матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Альгодисменорея — болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения, реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Половая функция. При изучении половой функции выясняют вопросы, связанные с началом половой жизни, наличием полового влечения (либидо) и чувства удовлетворения (оргазм). Отсутствие или ослабление полового влечения и удовлетворения наблюдается у женщин при инфантилизме, после перенесенных либо сопутствующих тяжелых экстрагенитальных или гинекологических заболеваний. Далее уточняют, не отмечается ли нарушений половой функции:

а) болезненность при половых сношениях;

б) контактные кровотечения;

в) затруднение или невозможность полового акта.

Болезненность при половых сношениях наблюдается при хронических воспалительных заболеваниях, гипоплазии половых органов, позадишеечном эндометриозе, вагинизме (заболевания нервно-психического характера).

Контактные кровотечения после полового сношения могут быть обусловлены хрупкостью тканей шейки матки, что наблюдается при раке шейки матки. Иногда такие кровянистые выделения отмечаются при псевдоэрозиях и кольпитах.

Затруднение или невозможность полового акта возникает при рубцовом сужении влагалища и его аномалиях.

При характеристике половой функции необходимо выяснить, применяет ли женщина противозачаточные средства, предохраняется ли она от беременности или нет. Если женщина предохраняется от беременности, то выясняют способ контрацепции (механические, химические, внутриматочные средства, оральные контрацептивы). Уточнение характера средств контрацепции может способствовать выяснению некоторых причин, связанных с нарушениями менструального цикла. Так, при приеме гормональных противозачаточных средств появление межменструальных кровянистых выделений бывает связано с самим характером гормонального препарата, а не с другими причинами. При использовании внутриматочных средств (ВМС) иногда наблюдаются усиление и увеличение продолжительности менструаций и др.

Репродуктивная функция. Характеристика репродуктивной функции женщины имеет важное значение для распознавания гинекологических заболеваний. Вначале выясняют, когда после начала половой жизни возникла беременность. При недоразвитии половых органов первая беременность обычно наступает через несколько лет. Затем следует уточнить количество беременностей, их течение и исходы. Особое внимание обращается на осложнение беременности, родов и послеродового периода, характер лактации. Выясняют число абортов, при каких сроках беременности производилось ее прерывание, были ли осложнения во время и после аборта. Осложненное течение послеродового периода и аборта является частой причиной воспалительных заболеваний половых органов и бесплодия.

Травмы мягких тканей родовых путей (шейки, влагалища) могут в дальнейшем повести к ряду заболеваний. Так, разрывы шейки могут способствовать ее деформации с последующим выворотом слизистой оболочки канала шейки матки, что в дальнейшем может явиться благоприятным фоном для развития предраковых состояний шейки матки. Вследствие плохо восстановленных разрывов влагалища возможно развитие в пожилом возрасте опущений и выпадений половых органов.

Секреторная функция. Эта функция является важным показателем состояния женских половых органов. У здоровой женщины секрет выделяется различными органами половой системы (маточные трубы, матка, влагалище, преддверие влагалища) и служит для физиологического увлажнения слизистых оболочек. При многих гинекологических заболеваниях происходит количественное или качественное изменение секрета. Патологические выделения из половых органов женщины носят название белей.

Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных непосредственно с половой системой. Важное практическое значение приобретает вопрос об установлении источника повышения секреции, что необходимо для топической диагностики и лечения. Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов: наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, маточных труб. В связи с этим различают вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточное и трубные бели.

Вестибулярные бели чаще всего бывают обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища. Нередко они наблюдаются при воспалительных заболеваниях вышележащих отделов половой системы, при которых вульва вовлекается в воспалительный процесс вторично.

Влагалищные бели наиболее распространены. Повышенная секреция влагалища может быть обусловлена местной инфекцией, глистной инвазией (в детском возрасте), наличием инородного тела во влагалище, возникновением мочеполовых и кишечно-половых свищей, экстрагенитальными заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая патология и др.).

Для изучения влагалищных выделений используют бактериологический (исследование окрашенных мазков) и культуральный (культивирование влагалищной микрофлоры на питательных средах) методы. Для практических целей обычно бывает достаточно проведения бактериоскопического исследования влагалищных выделений, которое позволяет установить вид возбудителей. В сомнительных случаях производят посевы.

На основании бактериоскопии влагалищных мазков принято различать четыре степени чистоты влагалищного содержимого. При I степени во влагалищных мазках обнаруживают палочки молочно-кислого брожения (палочки Дедерлейна), эпителиальные клетки; реакция влагалищного содержимого кислая. Для II степени чистоты характерно наличие умеренного количества влагалищных палочек, имеются клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты. Реакция влагалищной среды слабокислая. III степень чистоты характеризуется появлением кокковой флоры, увеличивается число лейкоцитов, влагалищные палочки почти не встречаются. Реакция влагалищной среды слабощелочная. IV степень чистоты характеризуется разнообразной кокковой флорой — большим количеством лейкоцитов, отсутствием влагалищных палочек. Реакция среды щелочная. I и II степень чистоты влагалища наблюдается у здоровых женщин репродуктивного возраста. III и IV степень чистоты влагалища обычно свидетельствует о воспалительном процессе.

Шеечные бели занимают второе место по частоте (после влагалищных белей). Важное значение в происхождении шеечных белей имеют воспалительные процессы (цервициты острые, подострые и хронические), разрывы шейки матки, опухоли (рак), полипы слизистой оболочки канала шейки матки. Шеечные бели имеют слизисто-гнойный характер.

Маточные бели могут быть обусловлены:

1) острыми эндометритами (специфическими и неспецифическими);

2) подслизистой матки;

3) полипами слизистой оболочки матки;

4) злокачественными опухолями (рак эндометрия).

Обычно маточные бели жидкие, могут быть с примесью гноя (при эндометрите) или крови (при раке).

Трубные бели встречаются сравнительно редко и являются следствием периодического истечения жидкости, накопившейся в маточной трубе, через отверстие в ней, нередко в сравнительно большом количестве. Подобные истечения могут быть связаны с возникновением первичного рака маточной трубы или с развитием так называемого профлюирующего гидросальпинкса.

Иногда бели, главным образом влагалищные, могут быть связаны с развитием тяжелых экстрагенитальных заболеваний. Патогенез белей обусловлен тем, что при длительном течении тяжелого заболевания уменьшается содержание гликогена в эпителии влагалища. Вследствие этого наблюдается массовая гибель лактобактерий, выделяющих молочную кислоту, которая способствует самоочищению влагалища. Тем самым создаются условия для размножения патогенной и условно-патогенной микробной флоры с возникновением стойкого воспалительного процесса.

Патологические процессы в половой системе нередко вызывают изменение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Это обусловлено топографоанатомической близостью этих систем, общностью васкуляризации, лимфообращения и иннервации.

Мочевыводящая система тесно связана с половой системой генетически (обе системы происходят из мочеполовой пазухи). Возникающие гормональные нарушения в половой системе приводят к соответствующим нарушениям в мочевыводящей системе. Травмы половых органов, воспалительные и опухолевые процессы нередко затрагивают и соседние с ними органы малого таза. При опущении и выпадении стенок влагалища и матки также часто отмечаются дизурические явления.

Нередко гинекологические больные жалуются на запоры. Причины их весьма разнообразны. Запоры могут иметь функциональный и органический характер, например при сдавлении прямой кишки опухолью яичника, матки. В свою очередь при запорах возможно нарушение проницаемости кишечной стенки, вследствие чего микробы из кишечника (кишечная палочка) попадают во внутренние половые органы, вызывая воспалительный процесс.

Основной жалобой гинекологических больных являются боли. Возникновение и характер болевых ощущений тесно связаны с состоянием ЦНС, особенностями иннервации половых органов и степенью раздражения нервных рецепторов. Импульсы, возникающие при раздражении рецепторного аппарата половых органов, поступают в ЦНС (таламус, кора головного мозга), где преобразуются в болевые ощущения.

Симптом болей имеет большое клиническое и диагностическое значение и требует тщательной оценки. Боли у гинекологических больных отличаются большим разнообразием по степени, характеру локализации, времени появления и т. д. При опросе уточняются локали зация болей (гипогастральная, надлонная, паховая, пояснично-крестцовая), характер (ноющие, схваткообразные, тянущие, давящие), интенсивность (сильные, умеренные, слабые), иррадиация (в пояснично-крестцовую, гипогастральную область, нижние конечности, область наружных половых органов, прямой кишки).

Интенсивность болевых ощущений находится в связи с особенностями нервной системы, эмоциональным состоянием женщины, степенью вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, растяжением висцеральной брюшины, обменными нарушениями в очаге воспаления и рядом других факторов. Наиболее сильные боли обычно возникают при тех гинекологических заболеваниях, которые осложнены воспалением париетальной брюшины (острые сальпингоофориты, перекручивание ножки кисты яичника), сдавлением раковым инфильтратом нервных стволов малого таза.

В известной степени интенсивность болей зависит от специфичности воспалительного процесса. При гонорейном воспалении придатков матки боли в острой стадии бывают интенсивными и длительными. Воспаление придатков матки и брюшины туберкулезной этиологии характеризуется сравнительно небольшими болями даже при значительном распространении патологического процесса.

По характеру болевого симптома и иррадиации болей можно судить о заболевании ургентного характера. Так, интенсивные, схваткообразные боли в паховой области, иррадиирующие в область прямой кишки, часто появляются в случае прервавшейся трубной беременности. При скоплении в брюшной полости значительного количества крови нередко происходит раздражение нервных окончаний, расположенных в диафрагме. У таких больных появляется френикус-симптом — боли в правом или левом плече. Схваткообразные боли, как правило, отмечаются при рождении подслизистого узла миомы матки.

Менее характерна для гинекологических заболеваний локализация болей. Обычно они возникают внизу живота, в пояснично-крестцовой и паховой области. При заболеваниях матки боли появляются в нижней части живота. При хронических воспалительных заболеваниях придатков матки отмечаются постоянные ноющие боли, локализующиеся главным образом в боковых отделах нижней части живота. При загибе матки кзади (ретрофлексия) боли локализуются в области спины, поясницы, крестца. Боли внизу живота, сопровождающиеся ощущением давления на низ, наблюдаются у больных с выпадением стенок влагалища и матки.

В диагностике гинекологических заболеваний большое значение имеет время появления болей. Боли, регулярно возникающие в середине менструального цикла, могут быть связаны с овуляцией (овуляторные боли). Появление прогрессирующих болей во второй половине цикла, продолжающихся в течение 1-го, а иногда и 2-го дня менструации, характерно для эндометриоза. Боли, возникающие во время полового акта, чаще обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом. Боли, возникающие в половой системе, нередко влияют на функцию смежных органов (мочевой пузырь и прямая кишка), нарушая ее.

Из форм распространения или отражения болевых ощущений наибольшее практическое значение имеют иррадиация и реперкуссия. Под иррадиацией болей подразумевается их распространение из определенного сегмента спинного мозга в соседние сегменты, в результате чего болевое ощущение охватывает более обширную область.

Реперкуссия представляет собой отражение раздражения из менее возбудимой области в более возбудимую, вследствие чего боль может ощущаться в области здорового органа, связанного общностью иннервации с патологическим очагом. При возникновении болей возможно развитие гипералгезии (повышенная возбудимость тактильных рецепторов).

Иннервация матки находится в связи с XI—XII грудными и с III—V крестцовыми сегментами позвоночного столба, поэтому отраженные боли при патологических изменениях этого органа появляются в нижней части спины, пояснице, иногда в подчревной области. При заболеваниях яичников и маточных труб боли ощущаются в нижней части спины, в пояснице, паховой и подчревной областях.

Опрос гинекологической больной заканчивается уточнением времени возникновения заболевания, связи начала его с различными моментами (переохлаждение, переутомление, менструация и др.). Затем выясняют патогенез заболевания, прогрессирование тех или иных симптомов, появление дополнительных признаков, особенности лечебных мероприятий.

В результате подробного опроса больной можно сделать предварительное ориентировочное заключение о возможном характере заболевания. Для уточнения диагноза приступают к объективным методам исследования.