Эндоскопическое лечение

В настоящее время является общепринятым термин «поликистозные яичники» (ПКЯ). Под этим термином понимают патологию структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается процесс фолликулогенеза. Из нейрообменных эндокринных нарушений наиболее постоянны ановуляция, гипертрихоз (повышенное оволосение), ожирение.Различают первичные ПКЯ, или болезнь ПКЯ (БПКЯ), и вторичные ПКЯ или синдром ПКЯ. Так называемый синдром Штейна-Левенталя относится к первичным ПКЯ.

Первичные поликистозные яичники, склерокистозные яичники.Синдром ШТЕЙНА-ЛЕВЕНТАЛЯ.БПКЯ

Мультифакторная патология, в патогенез которой включаются регулирующие механизмы и местные факторы, участвующие в процессе синтеза стероидов яичников. Результатом являются структурные изменения яичников, гиперандрогения и относительная гиперэстрогения, определяющие клиническую симптоматику. Давно известно сочетание БПКЯ и ожирения, однако у примерно половины женщин при этой патологии превышения массы тела не отмечают. Т.е. существуют два разных патогенетических варианта БПКЯ у женщин с ожирением и нормальной массой тела. В обоих механизмах конечным этапом является усиление синтеза андрогенов.

Поскольку при обоих патогенетических вариантах БПКЯ с ожирением и нормальной массой тела метаболические нарушения, приводящие к нарушению функции яичников, начинаются с пубертатного возраста – кардинальным признаков БРКЯ является бесплодие.

Клиническая картина

Ведущими клиническими симптомами первичных пкя (БПКЯ) являются увеличение яичников, первичное бесплодие, олигоаменорея (реже – ациклические кровотечения), повышение массы тела примерно у половины женщин, гипертрихоз.

Внешний вид женщин имеет некоторые особенности. Морфотип всегда женский, что в сочетании с нерезко выраженным гипертрихозом является отличительной чертой женщин с БПКЯ. При избыточной массе тела распределение жировой ткани имеет равномерный, универсальный характер, Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии. Увеличение яичников всегда двустороннее. Кроме того, первичные ПКЯ отличаются плотностью при пальпации.

Нарушение менструальной функции начинается с менархе, причем следует подчеркнуть, что возраст наступления менархе, как и в популяции приходится на 12-13 лет. После менархе регулярный цикл не устанавливается.

Гипертрихоз обычно нерезко выражен.

Бесплодие всегда имеет первичный характер, поскольку нарушение функции начинается с момента пубертатной активности функции яичников. Первичное бесплодие – кардинальный признак БПКЯ.

Диагностика

БПКЯ является патологией, имеющей четкую эхоскопическую характеристику. Информативным является лапароскопическое исследование, с помощью которого осматриваются яичники.. Гормональное исследование играет вспомогательную роль. Решающее значение придается эхоскопической картине яичников (УЗИ) при соответствующей клинической картине.

Лечение

Лечение первичных ПКЯ направлено на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе аденокарциномы. В современной практике используют консервативные и оперативные методы лечения.. Консервативное лечение направлено на индуцирование овуляции. Основным является оперативное лечение. В настоящее время производится операвная лапароскопия с 2-х сторонней коагуляцией яичников. По статистике у 80% оперированных женщин восстановился регулярный менструальный циел, а у :№% женщин наступила беременность.

Показаниями к оперативному лечению являются не только бесплодие, но и гиперпластические процессы в эндометрии (рецидивирующая железисто-кистозная, атипическая или аденоматозная гиперплазия эндометрия). У молодых женщин с ПКЯ после операции, произведенной по онкологическим показаниям, необходимо провести не менее 6 циклов лечения синтетическими прогестинами с контрольной биопсией эндометрия через 3 и 6 месяцев.

Синдром поликистозных яичников (вторичные поликистозные яичники)
Вторичные поликистозные яичники являются результатом хронической ановуляции

Поликистозные яичники на фоне надпочечниковой гиперандрогении
Клиническая картина имеет некоторые особенности. Морфотип женщин характеризуется нерезко выраженными чертами вирилизации. Оволосение носит избыточный характер.

Диагностика синдрома ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении (постпубертатной формы АГС) основана на следующих данных: развитие гипертрихоза до менархе, позднее менархе после 14-15 лет, телосложение приближающееся к мужскому типу, отсутствие ожирения, бесплодие вторичное или невынашивание беременности малых сроков.

Лечение направлено на нормализацию функции надпочечников. Успешно применяются препараты глюкокортикоидного ряда, например дексаметазон, доза которого зависит от уровня андрогенов.

Вторичные поликистозные яичники у женщин с нейрообменно-эндокринным синдромом (связанным и не связанным с беременностью)
Клиническая картина. Характерны множественные проявления диэнцефльных (гипоталямических) нарушений , вегетативно-сосудистая дистония обычно по гипертоническому типу, повышение аппетита, жажда, нарушение сна и бодрствования, эмоциональные нарушения (раздражительность, плаксивость).Отличительным и постоянным признаком является превышение массы тела, достигающее значительных величин – III-IV степени ожирения. Ожирение имеет специфический характер, жировая ткань локализуется на плечевом поясе и нижней половине живота. Молочные железы даже у молодых, не рожавших женщин отвислые за счет большого содержания жира.

Для анамнеза женщин с ПКЯ на фоне нейроэндокринного синдрома характерна четкая граница начала заболевания
«Точкой отсчета» называют:

Aнгины, аденовирусные инфекции, чаще всего в пубертатном возрасте.

Эмоционально-психические травмы.

Роды, аборты (искусственные и самопроизвольные).

Начало половой жизни.

Менархе у этих пациенток обычно наступает в те же сроки, что и в популяции (12-13 лет), но имеет неустойчивый характер (интервал 21-36 дней). Обычно отмечается вторичное бесплодие. Гипертрихоз развивается на фоне олигоменореи и повышения массы тела. Частота гиперпластических процессов и предрака эндометрия не отличается от таковых у женщин с первичными ПКЯ.

Лечение этой формы ПКЯ представляет наибольшие сложности. Значительные результаты дает терапия, первым этапом которой является коррекция метаболических нарушений и прежде всего снижение массы тела.

Эффективность диетического лечения повышается при включении медикаментозных препаратов. После снижения массы тела на 12-15% у женщин восстанавливается регулярный цикл, причем у трети из них – овуляторный.

Оперативная лапароскопия с гистероскопией показана при рецидивирующих гиперпластических процессах в эндометрии. Но и в этих случаях на первом месте остается снижение массы тела.