КАКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОПРЕДЕЛЕНЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ ИЛИ ЕЕ НИЗКИМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ?
Кесарево сечение повышает вероятность возникновения предлежания плаценты при последующих беременностях. Риск возрастает по мере увеличения количества предыдущих кесаревых сечений. (Рекомендация класса В)

Вспомогательные репродуктивные технологии и курение матери увеличивают риск возникновения предлежания плаценты. (Рекомендация класса B)

Предлежание плаценты

Следует проводить скрининговые исследование женщин в предлежание или низкое расположение плаценты? Если да, то на каком сроке беременности и последующие действия?

Текущие исследования плода с целью выявления аномалий развития должны включать определение локализации плаценты, таким образом идентифицируя женщин с предлежанием или низким расположением плаценты. (Рекомендация класса А)

Понятие «предлежание плаценты» следует использовать, когда она локализована непосредственно над внутренним глазком.
Если гестационный срок превышает 16 недель, а край плаценты при трансабдоминальном или трансвагинальном сканировании размещен менее чем на 20 мм от внутреннего зева, применяют понятие «низко расположена плацента». (Рекомендация класса D)

Если скрининговое обследование на ранних сроках беременности предусматривало возможность низкого расположения или предлежания плаценты, то с 32-й недели беременности рекомендуется проведение дальнейшего ультразвукового исследования, включая трансвагинальное сканирование, с целью точной диагностики устойчивого низкого расположения или предлежания плаценты. (Рекомендация класса D)

Какова роль трансвагинального сканирования (ТВС) и возможные риски?

Клиницисты должны знать, что ТВС для диагностики предлежания плаценты или низкого расположения плаценты является безопасным и по своей эффективности превосходит трансабдоминальный подход. (Рекомендация класса А)

У женщин с устойчивым низким расположением плаценты или предлежанием, которые к 32-й неделе беременности не имеют симптомов, рекомендуется дополнительное ТВС примерно на 36-й неделе для обсуждения способа, которым будет проводиться родоразрешения. (Рекомендация класса D)

Измерение длины шейки матки может способствовать решению вопроса о методе ведения женщин с бессимптомным предлежанием плаценты. Короткая длина шейки матки на ТВС до 34-й недели беременности увеличивает риск преждевременных родов и массивных кровотечений при кесаревом сечении. (Рекомендация класса D)

АРТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ В 2018-2019
ГДЕ ДОЛЖНА ПРЕДОСТАВЛЯТЬСЯ ПОМОЩЬ И УХОД ЗА ЖЕНЩИНАМИ С НИЗКИМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ИЛИ ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ?
1. Женщины с рецидивирующими кровотечениями

Необходима адаптация дородового ухода, включая госпитализацию, с потребностями отдельных женщин и их социальных обстоятельств, например. расстояние между домом и больницей и наличие транспорта, предыдущие эпизоды кровотечений, результаты лабораторных исследований и наличие донорской крови или препаратов крови. (Рекомендация класса А)

На месте, где было принято решение о госпитализации, необходимо провести оценку факторов риска возникновения венозной тромбоэмболии. Для этого необходимо сопоставить риск развития венозной тромбоэмболии с риском возникновения кровотечения вследствие низкого расположения или предлежания плаценты. (Рекомендация класса D)

Необходимо четко указать каждой женщине, которая в третьем триместре беременности лечится амбулаторно, что она должна немедленно обратиться в больницу в случае кровотечения любой интенсивности, спазмов или боли (в том числе периодического боли надлобковой локализации). (Рекомендация класса А)

2. Бессимптомные женщины с низким расположением или предлежанием плаценты

Женщин с бессимптомным низким расположением или предлежанием плаценты в третьем триместре следует предупредить об имеющемся риск преждевременных родов и акушерских кровотечений, а предоставление соответствующей медицинской помощи необходимо проводить в заведении, может удовлетворить их индивидуальные потребности. (Рекомендация класса А)

Женщин с бессимптомным предлежанием плаценты, подтвержденным на 32-недельном контрольном осмотре, находящихся под амбулаторным наблюдением, следует предупредить о том, что они должны иметь рядом человека, который сможет оказать им помощь, и, в случае необходимости, быть готовым до госпитализации. (Рекомендация класса А)

ЕСТЬ ЛИ УМЕСТНЫМ ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ СЕРКЛЯЖ У ЖЕНЩИН С НИЗКИМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ИЛИ ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ?
Применение цервикального серкляжа для уменьшения кровотечения и продолжение беременности подтверждено достаточными доказательствами, чтобы рекомендовать его использование вне клиническим испытаниям. (Рекомендация класса А)

ПРИ КАКИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ И НА КАКОМ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ ЖЕНЩИНАМ ПРЕДЛАГАЮТ АНТЕНАТАЛЬНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ?
Рекомендуется проводить один курс антенатальной кортикостероидной терапии между 34 и 36 неделями гестации для беременных с низко расположенной плацентой или предлежанием; у женщин с повышенным риском преждевременных родов целесообразно принимать антенатальные кортикостероиды до 34 недели. (Рекомендация класса А)

Или уместно использование токолитиков у женщин с рецидивирующим низким расположением или предлежанием плаценты, в которых есть подозрение на возникновение преждевременных родов?

Для облегчения введения антенатальных кортикостероидов в первые 48 часов могут быть использованы токолитики для женщин с рецидивирующим низким расположением или предлежанием плаценты. (Рекомендация класса C)

Если существует риск материнской или фетальной патологии, токолитики не следует использовать для попытки пролонгации беременности. (Рекомендация класса C)

ФАТАЛЬНАЯ СЕМЕЙНАЯ БЕССОННИЦА
НА КАКОМ СРОКЕ ГЕСТАЦИИ ДОЛЖНЫ СОСТОЯТЬСЯ РОДЫ?
Поздние преждевременные (от 34 до 37 недель) роды характерны для женщин с низким расположением или предлежанием плаценты, а также с вагинальными кровотечениями или другими, связанными с ними факторами риска преждевременных родов в анамнезе. (Рекомендация класса C)

У женщин, которые имеют неосложненное предлежание плаценты, роды ожидаются между 36 и 37 неделями беременности. (Рекомендация класса C)

В КАКИХ СИТУАЦИЯХ РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ЯВЛЯЮТСЯ ВОЗМОЖНЫМИ ДЛЯ ЖЕНЩИН С НИЗКО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТОЙ?
У женщин с бессимптомным низким расположением или предлежанием плаценты в 3-м триместре беременности выбор способа родоразрешения должен основываться на клинической картине и дополняться ультразвуковыми исследованиями, включая расстояние между краем плаценты и положением головки плода относительно переднего края плаценты по ТВС. (Рекомендация класса D)

ОПТИМИЗАЦИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
До родов все женщины с предлежанием плаценты и их партнеры должны обсудить вопрос о способе родоразрешения. Показания для переливания крови и гистерэктомии должны быть пересмотрены, обсуждены и задокументированы. (Рекомендация класса А)

Предлежание плаценты и переднее низкое расположение плаценты несут более высокий риск массивных акушерских кровотечений и гистерэктомии. Роды должны проводиться в роддоме с доступом к неотложной помощи и переливания крови. (Рекомендация класса D)

Женщины с атипичными антителами образуют группу с особенно высоким риском, а уход за этими женщинами должен включать сотрудничество с местным гематологом и банком крови. (Рекомендация класса D)

Профилактика и лечение анемии в течение антенатального периода рекомендуется для всех беременных женщин. (Рекомендация класса D)

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С НИЗКИМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ИЛИ ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
КАКОЙ УРОВЕНЬ КВАЛИФИКАЦИИ ДОЛЖНЫ ИМЕТЬ АКУШЕР И АНЕСТЕЗИОЛОГ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИНЫ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ?
Обязательным требованием для проведения планового кесарева сечения у женщины с предлежанием плаценты, является то, что данная хирургическая процедура должна выполняться надлежащим образом опытными специалистами. (Рекомендация класса А)

В случаях планового кесарева сечения при предлежании плаценты или ее низком расположении, опытный акушер и опытный анестезиолог должны присутствовать в родильном зале или операционной (Рекомендация класса А)

Когда возникает чрезвычайная ситуация, опытный акушер-гинеколог и опытнее анестезиолог должны быть немедленно предупреждены и немедленно явиться для оказания помощи. (Рекомендация класса А)

КАКАЯ АНЕСТЕЗИЯ НАИБОЛЕЕ ПОДХОДИТ ДЛЯ ЖЕНЩИН, КОТОРЫМ ПРОВОДЯТ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ?
Региональная анестезия считается безопасной и связана с меньшим риском кровотечения, чем общая анестезия для кесарева сечения у женщин с низким расположением или предлежанием плаценты. Женщины с низко расположенной плацентой или передним предлежанием должны быть уведомлены о том, что может понадобиться переход на общую анестезию. При этом, беременных просят дать согласие. (Рекомендация класса D)

ПРЕПАРАТЫ КРОВИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ДОСТУПНЫ?
Тесная связь родильного отделения с отделением трансфузионной терапии является чрезвычайно важным для женщин с низким расположением или предлежанием плаценты. (Рекомендация класса А)

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ ПО АНАЛИЗУ КРОВИ?
Быстрая инфузия и оборудование для нагрева жидкости должны быть в обязательном наличии. (Рекомендация класса А)

КАКОЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ДЛЯ ЖЕНЩИН С НИЗКИМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ИЛИ ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ?
Применяется вертикальный разрез кожи и / или матки, когда плод находится в поперечном предлежании, для того, чтобы обойти плаценту, особенно, если срок беременности ниже 28 недель. (Рекомендация класса А)

Существует возможность использования предоперационной и / или интраоперационной ультразвуковой для точного определения расположения плаценты и оптимального места для разреза матки. (Рекомендация класса D)

Если плацента пересечена во время разреза матки, немедленно зажмите пуповину после удаления плода, чтобы избежать чрезмерной потери крови. (Рекомендация класса D)

Если фармакологически контролировать кровотечение становится невозможно, следует применить внутриматочную тампонаду и / или хирургические гемостатические методы, как можно быстрее. Интервенционные радиологические методы также должны быть срочно использованы, если это возможно. (Рекомендация класса C)

Если консервативные медицинские и хирургические вмешательства оказываются неэффективными, рекомендуется проведение гистерэктомии. (Рекомендация класса D)

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ЕЕ НЕОБХОДИМОСТЬ
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ У ЖЕНЩИН С ПРИРАЩЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
КАКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У ЖЕНЩИН С ПРИРАЩЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ?
Основными факторами риска являются наличие в анамнезе приращений плаценты при предыдущих беременностях, кесарево сечение и другие хирургические вмешательства на матке, включая повторное выскабливание эндометрия. Этот риск возрастает по мере увеличения количества предыдущих кесаревых сечений. (Рекомендация класса B)

Женщины, которые обращаются с просьбой сделать кесарево сечение при отсутствии прямых показаний, должны быть проинформированы о риске приращение плаценты и его последствия для последующих беременностей. (Рекомендация класса А)

КАК МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ ДИАГНОЗ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ДИАГНОСТИРОВАТЬ ЕГО АНТЕНАТАЛЬНО?
Антенатальная диагностика приращение плаценты имеет решающее значение для планирования дальнейших действий и снижает материнскую заболеваемость и смертность. (Рекомендация класса D)

Операция кесарева сечения в анамнезе и наличие низкого расположения или переднего предлежание плаценты должны настораживать врачей и настраивать на мысль о наличии высшего риска приращение плаценты. (Рекомендация класса D)

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИКА ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Ультразвуковая визуализация является высокоточным, когда выполняется квалифицированным специалистом с опытом диагностики приращение плаценты. (Рекомендация класса C)

Направляйте женщин с подозрением на приращение плаценты в специализированное отделение с опытом работы с изображениями. (Рекомендация класса B)

Женщины с кесаревым сечением в анамнезе, у которых наблюдается низкое расположение или предлежание плаценты, должны быть специально обследованы на выявление приращение плаценты. (Рекомендация класса D)

Существует пользу от магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике приращение плаценты?

Клиницисты должны знать, что диагностическая ценность МРТ и ультразвуковой визуализации при обнаружении приращение плаценты — аналогичны. (Рекомендация класса C)

МРТ может применяться как дополнение к ультразвуковой визуализации для оценки глубины инвазии и латерального расширения биометрической инвазии, особенно при задней плацентации и / или у женщин с ультразвуковыми признаками, свидетельствующими о параметральную инвазию. (Рекомендация класса А)

БЛИЗНЕЦЫ ОТ РАЗНЫХ РОДИТЕЛЕЙ
Где должна проводиться уход за женщинами с приращением плаценты?

Женщинам с диагнозом приращение плаценты помощь должна предоставляться в специализированном центре мультидисциплинарной командой с опытом диагностики и лечения инвазивной плацентации. (Рекомендация класса А)

Женщины с приращением плаценты должны рожать в специализированном центре с непосредственным доступом к препаратам крови, где имеется отделение интенсивной терапии взрослых и отделение интенсивной терапии новорожденных. Роды контролируются многопрофильной командой с опытом работы в комплексной тазовой хирургии. (Рекомендация класса D)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СПИНИНГУ И ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КОГДА НУЖНО ПЛАНИРОВАТЬ РОДЫ У ЖЕНЩИН С ПРИРАЩЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ?
При отсутствии факторов риска преждевременных родов у женщин, которые имеют приращение плаценты, планирование родов с 35 до 37 недели гестации обеспечивает лучший баланс между зрелостью плода и риском преждевременных родов. (Рекомендация класса А)

ПЛАНИРОВАНИЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
После подтверждения диагноза приращение плаценты, необходимо разработать план неотложной помощи, включая использование институционального протокола для лечения акушерских кровотечений. (Рекомендация класса А)

Что должно быть включено в форму согласия для кесарева сечения у женщин с подозрением на приращение плаценты?

Любая женщина, которая дает согласие на кесарево сечение, должна понимать риски, связанные с кесаревым сечением в целом, и специфические риски приращение плаценты в условиях массивных акушерских кровотечений, возможности поражения нижних мочевыводящих путей, необходимости переливания крови и проведения гистерэктомии. (Рекомендация класса А)

Дополнительные необходимые вмешательства в случае массивного кровотечения, включая интервенционной радиологии, также должны быть обсуждены. (Рекомендация класса D)

Медицинские работники должны быть привлечены?

Роды у женщин с приращением плаценты должны контролироваться мультидисциплинарной командой, включая высококвалифицированных анестезиологов, акушеров и гинекологов с соответствующим опытом работы и других хирургических специалистов, если есть необходимость. В чрезвычайных ситуациях по возможности должны быть привлечены наиболее квалифицированные специалисты. (Рекомендация класса А)

Какая анестезия наиболее подходит для пологорозришення?

Выбор анестезиологической методики для кесарева сечения у беременных с приращением плаценты должен осуществляться анестезиологом, который проводит процедуру. Данный вопрос должен быть обсужден с женщиной до начала операции. (Рекомендация класса А)

Женщина должна быть информирована на счет того, что хирургическая процедура может быть выполнена под местной анестезией, но может возникнуть необходимость перейти к общей анестезии. При этом, беременных просят дать согласие. (Рекомендация класса D)

ОПТИМИЗАЦИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПРИРАЩЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
Какой хирургический подход следует применять для женщин с приращением плаценты?

Кесарево сечение с оставленной на месте плацентой является лучшим вариантом, чем отделения плаценты от стенки матки. (Рекомендация класса C)

Когда приращение плаценты ограничено по глубине и площади поверхности, а вся зона плацентарной имплантации доступна и визуализированная, целесообразным является сохранение матки, включая частичную резекцию миометрия. (Рекомендация класса А)

Хирургические вмешательства, направленные на сохранение матки, должны осуществляться группами хирургов, которые имеют соответствующий опыт ведения таких случаев, после предварительного обсуждения возможных осложнений с женщиной и получения от нее согласия на проведение операции. (Рекомендация класса D)

На сегодняшний день является недостаточное количество данных, чтобы рекомендовать рутинное стентирование мочеточников в случаях приращение плаценты. Использование стентов может иметь положительную роль, если плацентарная ткань прорастает в мочевой пузырь. (Рекомендация класса C )

Какой хирургический подход следует применять для женщин с прорастанием плаценты?

Существует ограниченное количество доказательств, свидетельствующих о пользе хирургических вмешательств, направленных на сохранение матки, при прорастании плаценты. Женщины должны быть информированы о высоком риске осложнений во время родов, а также послеродовых осложнений, включая необходимость вторичной гистерэктомии. (Рекомендация класса D)

ОЖИДАЕМОЕ УПРАВЛЕНИЯ (ОСТАВЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ IN SITU)
Выборочная гистерэктомия во время родов может быть неприемлемым для женщин, желающих сохранить матку. В таких случаях следует рассмотреть метод ухода плаценты in situ. (Рекомендация класса D)

Когда плацента остается на месте, необходимо провести мероприятия для обеспечения регулярного осмотра, ультразвукового исследования и быстрого доступа к неотложной помощи, если у женщины есть риск возникновения осложнений, таких как кровотечение или инфекция. (Рекомендация класса D)

Адъювантной терапии метотрексатом не должна использоваться для лечения таких пациенток, поскольку существует большое количество побочных эффектов, а польза от ее использования не является доказанной. (Рекомендация класса C)

Когда назначается интервенционная радиология?

Необходимо провести масштабные исследования для определения безопасности и эффективности интервенционной радиологии, прежде чем эта методика может быть рекомендована для ведения женщин с приращением плаценты. (Рекомендация класса D)

Женщин, у которых диагностирован приращение плаценты, и которые нуждаются в переливании донорской крови, следует ухаживать в отделении с интервенционной радиологической службой. (Рекомендация класса D)

Как лучше проводить родоразрешение женщин с диагностированным вовремя или неожиданно обнаруженным при родах приращением плаценты?

ПРИМЕНЕНИЕ АНАЛЬГЕТИКОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ БЕССЛЕДНОЕ?
Если во время кесарева сечения, когда мать и ребенок стабильны, при вскрытии брюшной полости сразу видно, что имеет место приращение плаценты, кесарево сечение должно быть отложен, пока не будет собрано соответствующий персонал и ресурсы и обеспечен доступ к препаратам крови. Это сопровождается срочным переводом беременной в специализированное родильное отделение. (Рекомендация класса А)

В случае неопределенного степени приращение плаценты, после рождения ребенка плаценту следует оставить на месте и выполнить экстренную гистерэктомию. (Рекомендация класса D)