Стерилизация (вазорезекция) это перевязывание и пересечение семявыводящих протоков Выполняется эта операция через два маленьких разреза на мошонке. Послеоперационные рубцы практически незаметны. Через неделю уже можно возобновить половую жизнь. Но в течении месяца необходимо предохраняться - в семенных пузырьках могут сохраниться сперматозоиды. Первые такие операции были выполнены более сорока лет назад. Только в Северной Америке за год оперируются полмиллиона мужчин. Вазорезекция проводится амбулаторно под местным обезболиванием.

Стерилизация не влияет на половое влечение, потенцию и эрекцию. Яички продолжают функционировать, гормональный фон не нарушается. Но все-таки, прежде чем решиться на этот шаг надо все хорошо обдумать. Восстановительная микрохирургическая операция далеко не всегда оказывается успешной. Реальные шансы на восстановление фертильности есть только в первые 5 лет после стерилизации. Позднее организм перестает вырабатывать полноценные сперматозоиды. Операция выполняется при наличии 2х детей и более, или по достижению 35 лет.

Контрацепция у мужчин

Вплоть до недавнего времени контрацепция считалась уделом исключительно женщин. Однако мировой опыт свидетельствует, что мужская контрацепция давно уже стала использоваться при планировании семьи не только в странах, где демографические проблемы стоят особенно остро, но и в высокоразвитых странах Запада.

Противозачаточные средства, механически предотвращающие попадание спермы во влагалище, относятся к числу основных методов контрацепции у мужчин. К ним относится прежде всего презерватив (кондом) — чехол из тонкой резины, надеваемый на половой член на время коитуса. Несмотря на простоту и доступность применения, недостатком кондомов является то, что они извращают ощущения партнеров во время полового акта. Использование презервативов в последнее время значительно возросло благодаря их безвредности и достаточно высокой эффективности. Презервативы сегодня используются не только как механическое противозачаточное средство, но и в целях профилактики заражения болезнями, передающимися половым путем, в частности СПИДом.

Имеются различные способы регуляции мужской фертильности. Например, гормональная, когда подавление мужской фертильности осуществляется гормональными препаратами (эстрогенами, андрогенами, антиан-дрогенами, прогестинами), нарушающими сперматогенез. Более перспективно использование негормональных химических соединений, действующих на процесс созревания спермы. С этой целью применяют L-хлоргилин, S-энантиомер, 6-хлор-6-диоксигексозу, салазосульфапиридин и др., а также препараты растительного происхождения (госсипол, гликозид TW и др.).

Иногда с целью контрацепции у мужчин прибегают к половой стерилизации — двустороннему пересечению и лигированию семявыносящего протока. Производится по медицинским показаниям и только с согласия пациента. В ряде случаев (повторный брак, смерть ребенка и др.) она неприемлема из-за инвазивности и сложности восстановления проходимости семявыносящего протока. Ныне разработана менее инвазивная обратимая методика — инъекционная вазокклюзия химическими агентами.

Стерилизация как оперативное вмешательство

Женская стерилизация представляет собой безопасный метод хирургической контрацепции. Большинство данных из развивающихся стран указывают на то, что смертность при проведении таких операций составляет приблизительно 10 случаев на 100000 процедур, в то время как для США этот же показатель соответствует 3/100000. Материнская же смертность во многих развивающихся странах составляет 300-800 случаев смерти на 100000 живорождений. Из приведенных примеров следует, что ДХС почти в 30-80 раз безопаснее, чем беременность.

Частота неэффективности метода ДХС значительно ниже показателей других методов контрацепции. Показатель «контрацептивной неудачи» при использовании обычных методов окклюзии маточных труб соответствует менее 1%, обычно 0,0-0,8%.

Для первого года послеоперационного периода общее число случаев наступления беременности составляет 0,2-0,4% (в 99,6-99,8% случаев беременность не наступает). Значительно мень частота развития «контрацептивной неудачи» в последующих годах после проведения стерилизации.

Показания к медицинской стерилизации

Показаниями для проведения медицинской стерилизации могут быть: нежелание супругов иметь детей по социальным или медицинским (со стороны супруги) приичнам и непереносимость других методов контрацепции. Основанием также могут быть психические (вне фазы обострения) или наследственные заболевания, ряд соматических заболеваний. Полный перечень показаний представлен в Приложении 2 к приказу Министерства Здравоохранения от 28.12.93 №303.

Противопоказания для проведения медицинской стерилизации
Все противопоказания к проведению медицинской стерилизации могут быть разделены на 2 группы: относительные и абсолютные.

Абсолютные:

1. Беременность.

2. Активный воспалительный процесс органов малого таза (должно быть проведено лечение до операции).

3. Наличие активного заболевания, передающегося половым путем, или другой активной инфекции (должно быть проведено лечение до операции).

Относительные:

Требуется особая осторожность женщине с :

1. Выраженным избыточным весом (минилапаротомия и лапароскопия труднопроводимы).

2. Спаечным процессом в полости таза.

3. Хроническими заболеваниями сердца и легких. При лапароскопии создается давление в полости живота и требуется наклонение головы вниз. Это может препятствовать кровотоку к сердцу или привести к нарушению регулярности сердцебиения. Минилапаротомия не связана с таким риском.

В отдельную группу также выделяют ряд состояний организма, которые могут усугубляться при и после проведения ДХС:

1. Заболевания сердца, аритмии и артериальная гипертензия.

2. Тазовые опухоли.

3. Неконтролируемый сахарный диабет.

4. Кровотечения.

5. Выраженная питательная недостаточность и выраженная анемияя.

6. Пупочная или паховая грыжа.

Для мужчин основным противопоказанием является гемофилия.

Методики проведения медицинской стерилизации у женщин.

Существуют следующие способы стерилизации:

1) простая перевязка труб;

2) раздавливание маточной трубы с ее перевязкой;

3) простое рассечение трубы между двумя лигатурами;

4) рассечение трубы между двумя лигатурами с погружением ее концов;

5) сегментарная резекция трубы с различной обработкой оставшихся ее концов;

6) эксцизия трубы из угла матки с ее резекцией или удалением;

7) погружение абдоминального конца трубы;

8) наложение колец (клипс) на маточные трубы;

9) введение пробок в устья маточных труб при гистероскопии;

Простая перевязка маточных труб по Лунгрену (Lungren) заключается в прошивании капроновым швом брыжейки трубы у самого ее края и завязывании его. Самостоятельная реканализация трубы при этом наступает в 16 - 23% случаев. Вследствие недостаточной надежности распространения этот вид стерилизации не получил.

2-й способ стерилизации состоит в раздавливании трубы с последующей ее перевязкой по Мадленеру (Madlener). Труба захватывается посередине и подтягивается кверху в виде прямого угла. Затем накладывается крепкий зажим на оба колена трубы и часть мезосальпинкса между ними. Ткани сжимаются так, чтобы были не толще листа бумаги. Зажим снимается, раздавленный участок перевязывается капроновой лигатурой. Модификация стерилизации по Мадленеру предложена Вазером (Waser). Она отличается тем, что зажим для раздавливания накладывается не у основания угла трубы, а ниже, что формирует раздавленный участок большей протяженности. Эта операция также иногда бывает недостаточно надежной, но ее можно рекомендовать, когда желательно обойтись небольшим бескровным вмешательством.

Наиболее надежными способами являются рассечение или резекция маточных труб.

Простое рассечение трубы между двумя лигатурами предложено Томасом (Thomas) и Керером (Kerer). Иглой с капроновой лигатурой прокалывается в двух местах на расстоянии 1,5 - 2 см брыжейка трубы в средней части ее. Лигатуры завязываются и срезаются. Труба между лигатурами рассекается либо скальпелем, либо электроножом.

Стерилизация в виде рассечения трубы между двумя лигатурами с погружением ее концов имеет множество модификаций. Наиболее приемлемым является стерилизация по Ашу (Asch).

Техника этого способа стерилизации состоит в следующем. Труба захватывается двумя пинцетами на расстоянии 2 - 3 см от матки и рассекается. Маточный конец трубы отрезается от брыжейки на расстоянии 1 см и перевязывается капроновой лигатурой, после чего погружается между листками широкой связки. Дистальный конец трубы не перевязывается, а у основания ее накладывается шов для гемостаза. Затем осуществляется перитонизация, причем дистальный конец трубы остается свободным.

Наиболее надежной является стерилизация по типу резекции части трубы с погружением ее концов под брюшину. Наиболее удачна из всех вариантов такой стерилизации модификация Дюцманна (Dutzmann). Захватывают 2-мя зажимами брюшину, покрывающую трубу, на расстоянии 4 см друг от друга, причем 1-й зажим накладывается на 1 см от угла матки. Скальпелем рассекается брюшина над трубой в продольном направлении. Труба выделяется из ложа. Под трубу подводятся лигатуры, труба перевязывается, участок ее между лигатурами резецируется. Концы трубы погружаются между листками широких связок, после чего края разреза брюшины соединяются непрерывным швом.

Иссечение трубы из угла матки с ее резекцией или удалением заключается в клиновидном иссечении интерстициального отдела трубы. При этом дистальный отдел трубы либо перитонизируют (способы Сергеева, Кипарского). Наиболее распространен способ Брауде. В брыжейке маточной трубы на расстоянии 2 см от угла матки зажимом делают отверстие и через него проводят лигатуру. Трубу перевязывают и пересекают.

Маточный конец трубы отсекают от брыжейки по направлению к матке, из угла матки вырезают клиновидную трубу так, чтобы не вскрыть ее полость. Матка зашивается кетгутовыми швами. Дистальный конец трубы перитонизируют с помощью той же лигатуры, которой она была перевязана. Один конец лигатуры проводят через листок широкой связки. При завязывании лигатуры культю трубы погружают под складку брюшины. Преимуществом этого способа является возможность в дальнейшем восстановления маточных труб путем их имплантации в матку. Неблагоприятным моментом этого способа стерилизации является образование рубца на матке.

Резекция ампулярного отдела трубы выполняется по Мерману (Mermann) и имеет ограниченное применение. Суть ее состоит в следующем: труба отделяется от брыжейки на всем протяжении, ампулярный отдел отсекается и трубы пришиваются к передней поверхности матки. Автором стерилизация выполнялась влагалищным путем через задний свод влагалища.

Способ погружения ампулярного отдела трубы в настоящее время практического значения не имеет.

Перечисленные способы стерилизации выполняются, как правило, во время лапаротомии как дополнительное оперативное вмешательство, как самостоятельная операция стерилизация может выполняться при минилапаротомии. Выбор способа стерилизации зависит от мастерства хирурга. Наиболее целесообразно пользоваться способом Дюцманна. Все указанные способы стерилизации предназначены для постоянной стерилизации женщин. Но следует отметить, что в настоящее время всегда возможно в дальнейшем восстановление проходимости маточных труб путем операции с использованием микрохирургической техники.

Техника лапароскопической стерилизации с помощью механических средств
Во время лапароскопической стерилизации с помощью колец Falope вводится унифицированный инструмент-аппликатор, в котором имеются бранши для захвата трубы и эластическое кольцо, которое одевается на трубу.

Труба захватывается браншами в среднем отделе и затягивается в просвет инструмента. Кольцо, одетое на аппликатор, соскакивает на трубу и переживает ее. Если труба недостаточно затягивается в просвет инструмента, то ее можно подтянуть дополнительно введенными фиксирующими щипцами. Кольцо, одеваемое на трубу, состоит из диметилполипсона, диаметром 2,5 мм, внутренний диаметр ее 1 мм, растягивается до 4 мм. Одетое на трубу оно вызывает локальную зону ишемии на протяжении 2 - 3 см трубы.

Если маточная труба отечна или фиброзирована метод механической окклюзии с помощью колец не целесообразен, ибо может привести к рассечению и отрыву трубы.

Из других методов механической стерилизации при лапароскопии заслуживают внимания окклюзия маточных труб специальными клипсами Hulka-Climens, клипсами Filshie, клипсами Bleiera, клипсами Wecke и клипсами Tupla.

Эти клипсы изготовлены из различных полиамидных, рентгеноконтрастных материалов. Применяются довольно широко в различных странах и эффективны. Выбор метода зависит от технической оснащенности клиники, опыта хирурга и показаний к стерилизации.

Число реканализаций и неудачных попыток стерилизации зависит от примененной техники и составляет при униполярной коагуляции 2,6 - 3,7 случаев на тысячу стерилизаций, при биполярной каутеризации - 1,1 на тысячу, при термальной коагуляции, 0,21 - 0,4 на тысячу.